A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) implementou novas regras que obrigam as operadoras de planos de saúde a responderem a solicitações de atendimento em prazos definidos, visando mais transparência e agilidade para os 52 milhões de usuários. A partir deste mês, não será mais permitido que o consumidor fique sem resposta. Além disso, as mudanças incluem atendimento online 24 horas e a exigência de justificativa por escrito para negativas de cobertura.
A advogada Ana Carolina Navarred, especialista em saúde suplementar, analisou as implicações da Resolução Normativa nº 623/2024, destacando avanços e pontos de atenção.
Respostas obrigatórias e prazos estabelecidos
A nova resolução da ANS estabelece que as operadoras devem fornecer uma resposta conclusiva para todas as solicitações de atendimento médico, respeitando os seguintes prazos:
Imediatamente, em casos de urgência ou emergência.
Em até 10 dias úteis, para procedimentos mais complexos e internações eletivas.
Em até 5 dias úteis, para os demais casos.
Segundo Ana Carolina Navarred, essa mudança é crucial, pois as operadoras frequentemente utilizavam a justificativa de “pedido em análise” para postergar a realização dos serviços. “Agora, com as novas regras, ela tem que dar uma resposta conclusiva”, afirmou a advogada.
Negativas formais e justificadas
Outra exigência importante é que, em caso de negativa de cobertura, a operadora deve apresentar a justificativa por escrito, mesmo que o consumidor não solicite. “Se é para negar, negue por escrito. Isso abre para o consumidor uma possibilidade de questionar, inclusive na Justiça”, explicou Navarred.
Anteriormente, a falta de formalização das negativas dificultava o recurso do consumidor junto à ANS, Procons ou ao Judiciário. Com a nova norma, as operadoras precisam detalhar quais cláusulas contratuais ou regras da ANS motivaram a recusa.
Atendimento ampliado e canais digitais 24h
A norma também aprimora o atendimento ao consumidor. As operadoras agora são obrigadas a manter canais de atendimento online com funcionamento 24 horas, somando-se aos serviços presenciais e telefônicos já existentes.
Esses canais não se restringem apenas a solicitações de procedimentos de saúde; eles devem abranger também questões contratuais, como cancelamento, reajuste de mensalidade e dúvidas sobre a rede credenciada. As respostas para essas solicitações também devem ser dadas em até 7 dias úteis.
Lacunas e desafios para o consumidor
Apesar dos avanços, Ana Carolina Navarred alerta que a resolução se foca exclusivamente no relacionamento entre operadoras e usuários, deixando lacunas importantes na regulamentação estrutural do setor. A especialista destaca:
Falta de regras claras para alteração de rede credenciada, especialmente em clínicas e laboratórios.
Ausência de regulação específica para planos coletivos, que representam 80% do mercado e deixam milhões de pessoas mais vulneráveis a reajustes abusivos e cancelamentos.
Incentivo a planos “populares” com cobertura limitada, que podem não atender às necessidades integrais do consumidor. “Você colocar no mercado produtos que se propõem a garantir saúde só até a página dois […] no limite acaba sendo um modelo de negócio que vai captar recurso das famílias, mas não vai entregar o serviço na integralidade necessária”, aponta Navarred.
Ela critica que, enquanto o teto de reajuste para planos individuais em 2024 foi fixado em 6,06% pela ANS, os planos coletivos não são regulados e frequentemente superam os dois dígitos. A ausência de planos individuais no mercado agrava a situação, especialmente para idosos que perdem o plano empresarial após a aposentadoria e são levados a contratar planos coletivos com CNPJ fictício, a chamada “falsa coletivização”, que parecem mais baratos no início, mas sofrem reajustes mais altos.
Reembolsos e formalização de reclamações
A advogada reforça que, em casos de urgência e emergência, o usuário tem direito a atendimento imediato, mesmo fora da rede credenciada, e deve ser reembolsado integralmente, incluindo despesas de deslocamento. Para isso, o consumidor precisa comprovar que tentou contato com a operadora e que ela não indicou um serviço adequado dentro da rede.
Ana Carolina também enfatiza que reclamações feitas em redes sociais não têm valor regulatório. “O desabafo que você faz aí nas redes, ele não conta. O que conta é a reclamação oficial no canal da ANS”, que utiliza esses dados para avaliar o desempenho das operadoras e, em casos de altos índices de denúncias, pode até suspender a venda de planos. A ANS disponibiliza o telefone 0800 701 9656 e uma plataforma digital para denúncias: https://www.ans.gov.br/nip_solicitante/.
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